INFICON HLD6000 Refrigerant Leak Detector - Handbuch (Seite 66)

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9 Außerbetriebnahme
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INFICON GmbH
Bonner Str. 498, 50968 Köln, Deutschland
Tel: +49 (0)221 56788-112 Fax: +49 (0)221 56788-9112
www.inficon.com [email protected] zisa01d1-b (1106)
Kontaminationserklärung
Rechtsverbindliche Erklärung
Hiermit versichere(n) ich/wir, dass die Angaben korrekt und vollständig sind und ich/wir allfällige Folgekosten akzeptieren.
Der Versand des kontaminierten Produkts erfüllt die gesetzlichen Bestimmungen.
Firma/Institut
Strasse PLZ, Ort
Telefon Telefax
E-Mail
Name
Datum und rechtsverbindliche Unterschrift Firmenstempel
Verteiler:
Original an den Adressaten - 1 Kopie zu den Begleitpapieren - 1 Kopie für den Absender Dieses Formular kann von unserer
Webseite heruntergeladen werden.
Verwendete(s) Betriebsmittel (Vor dem Transport abzulassen.)
Grund für die Einsendung Art des Produkts
Ty penbezeichnung
Artikelnummer
Seriennummer
Die Instandhaltung, die Instandsetzung und/oder die Entsorgung von Vakuumgeräten und -komponenten wird nur durchgeführt, wenn eine
korrekt und vollständig ausgefüllte Kontaminationserklärung vorliegt. Sonst kommt es zu Verzögerungen der Arbeiten.
Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal ausgefüllt (in Druckbuchstaben) und unterschrieben werden.
1) oder so gering, dass von
den
Schadstoffrückständen
keine Gefahr ausgeht
Schadstoffe und/oder Reaktionsprodukte
Schadstoffe oder prozessbedingte, gefährliche Reaktionsprodukte, mit denen das Produkt in Kontakt kam:
Massnahmen bei Freiwerden
der Schadstoffe Erste Hilfe bei Unfällen Handels-/Produktname
Hersteller Chemische Bezeichnung
(evtl. auch Formel)
Das Produkt ist frei von
gesundheitsgefährdenden
Stoffen ja
‰
Einsatzbedingte Kontaminierung des Produkts
toxisch nein ‰ 1) ja ‰
ätzend nein ‰ 1) ja ‰
mikrobiologisch nein ‰ ja ‰ 2)
explosiv nein ‰ ja ‰ 2)
radioaktiv nein ‰ ja ‰ 2)
sonstige Schadstoffe nein ‰ 1) ja ‰
2) Derart kontaminierte
Produkte werden nur
bei Nachweis einer
vorschriftsmässigen
Dekonta
minierung
entgegengenommen!